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Boletim | Abril/2017

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Contribuições da Neuropsicologia para o Fenótipo Cognitivo do Transtorno do Espectro Autista e do Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade

Nesta matéria apresentaremos a importância de ampliar as formas de diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista (TEA) e do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), considerando as dimensões cognitivas e comportamentais evidenciadas pela neuropsicologia. A partir de um enfoque neuropsicológico é possível melhor caracterização do mapeamento funcional da criança direcionando melhor as intervenções.

Os transtornos do desenvolvimento afetam a organização do sistema neurocognitivo expressando alterações em um conjunto de funções que interferem no bem-estar das crianças e de suas famílias.  Dentre as condições de alterações do desenvolvimento neuronal o TEA e TDAH representam uma parte significativa da população infantil que necessita de atendimento da área de saúde mental.

O TEA é caracterizado por prejuízos significativos na interação social e na comunicação, assim como pela apresentação de comportamentos e interesses restritos e repetitivos. Essa tríade de sintomas representa um conjunto com alta variabilidade, ocasionando impactos para funcionamento adaptativo. O TEA pode ser classificado como leve, moderado ou grave, suprimindo as classificações anteriores que discriminavam os tipos de autismo, como por exemplo a síndrome de Asperger. A prevalência do TEA é de 20 a 50 crianças afetadas a cada 10.000, sendo o terceiro lugar na lista dos transtornos do desenvolvimento (Fombonne, 2009). É possível verificar estudos que apresentam aumento da incidência do TEA nos últimos 20 anos, o que tem sido possível a partir do aperfeiçoamento dos procedimentos de diagnóstico, permitindo inclusive a identificação precoce, por volta do 18 meses de idade (Karalunas, Geurts, Konrad, Bender, Nigg, 2014).

Outro transtorno do neurodesenvolvimento que é muito frequente na clínica neuropsicológica é o TDAH - o distúrbio psiquiátrico mais comum na infância, que afeta aproximadamente 5% de todas as crianças no mundo, com prejuízos significativos no funcionamento cognitivo (Lansbergen, Dongen-Boomsma, Buitellar, Slaats-Willemse, 2011). Para crianças em idade escolar Cormier, (2008) encontrou uma prevalência entre 3% a 7%. Os sintomas que representam essa condição clínica são déficit de atenção, hiperatividade e impulsividade (APA, 2014). As alterações relacionadas ao TDAH interferem nas interações sociais, nas relações no ambiente familiar e desempenho escolar.

As características sintomatológicas são os principais eixos de investigação para o diagnóstico, porém é importante relacionar os desfechos cognitivos que estão presentes no TEA e no TDAH. Para ambos os transtornos a principal forma de diagnóstico é a identificação dos padrões de comportamento, através do exame clínico. Apesar do comprometimento neurocognitivo, as alterações cognitivas são pouco enfatizadas, especialmente no TEA. Embora a cognição não seja um dos critérios diagnósticos do TEA, o fenótipo cognitivo contribui de forma significativa para a compreensão desse transtorno. É recorrente na literatura a consideração da alta variabilidade dos sintomas no TEA, sendo possível verificar a associação dessa variabilidade com os diferentes padrões de habilidades e déficits cognitivos que parecem estar associados a diferentes fenótipos (Rommelse, Franke, Geurts, Hartman, & Buitelaar, 2010).

O perfil neuropsicológico indica alterações relacionadas aos déficits de funções executivas tendo como principal correlato anatômico o córtex pré-frontal. As evidências produzidas a partir das pesquisas em neuropsicologia do desenvolvimento demonstram a importância de considerarmos as características clínicas relacionadas com seus correlatos neurocognitivos. Os déficits de funções executivas podem comprometer o funcionamento de componentes específicos que possuem correlato neuroanatômico com o córtex-pré-frontal. Essa região cortical expressa funções cognitivas complexas: memória de trabalho, atenção, planejamento, inibição da resposta, flexibilidade mental, e de auto-monitoramento (Diamond, 2013). As alterações neurocognitivas que caracterizam o fenótipo do TEA e do TDAH possuem convergência para os déficits de funções executivas. As observações clínicas indicam que o TEA e TDAH compartilham muitos sintomas semelhantes, incluindo desatenção, hiperatividade e baixo auto-controle, déficits de flexibilidade cognitiva e memória de trabalho (Rubia, Cubillo, Smith, Woolley, Heyman, et al. 2010; Bledsoe, Semrud-Clikeman, Pliszka 2010).

Evidências mostram como déficits nas funções executivas têm um importante papel para explicar as deficiências presentes no TEA.  Para o TEA as funções que mostram mais evidências de déficits são: inibição resposta e flexibilidade cognitiva (Pooraghda, Kafi, Sotodeh, 2013). Porém também existem diversas evidências de alterações funções como planejamento e memória de trabalho (Verté, Geurts, Roeyers, Oosterlaan, & Sergeant, 2006). Outra relação importante é que as disfunções executivas estão relacionadas com as características autistas típicas, tais como interação social ausente ou pobre, reações incontroláveis ​​comportamentais e emocionais, comportamentos repetitivos, forte necessidade de mesmice, interesses restritos e comunicação social inadequada (Karalunas, Geurts, Konrad, Bender, Nigg, 2014).

O fenótipo cognitivo do TDAH também possui claras evidências para déficits de atenção, controle inibitório, solução de problemas, memória de trabalho. Esse perfil tem demonstrado um padrão de comportamento impulsivo, agitado e interesse/motivações restritos. As características cognitivas estão relacionadas ao perfil comportamental apresentado com dificuldades para resolver problemas no dia-a-dia, respondendo impulsivamente, podendo ocasionar maior frequência de comportamentos agressivos, dificuldades de seguir regras e agitação (Verté, Geurts, Roeyers, Oosterlaan, & Sergeant, 2006).

As dificuldades que configuram o perfil clínico para crianças com TEA e com TDAH possuem forte relação com os déficits cognitivos, principalmente com alterações das funções executivas. Para tais condições clínicas tornam-se cada vez mais importante as investigações sobre métodos de avaliação para diagnósticos mais rápidos e precisos e intervenções efetivas que reduzam os sintomas e aumentem o funcionamento adaptativo dessas crianças. A avaliação neuropsicológica deve considerar a avaliação das funções executivas. A identificação dos déficits cognitivos pode auxiliar no diagnóstico diferencial e principalmente identificar quais são os focos para o planejamento das intervenções (Vries, & Geurts, 2014).

O tratamento de crianças com transtornos psiquiátricos tem sido realizado por procedimentos farmacológicos com maior foco na atenuação dos sintomas e aplicação de técnicas comportamentais e treinamento cognitivo para o melhor funcionamento adaptativo. O treino comportamental é mais aplicado para crianças com TEA para modificação de comportamentos que prejudicam o funcionamento adaptativo, assim como para ensinar comportamentos funcionais principalmente relacionados às atividades de vida diária. O treinamento cognitivo é aplicado ao TDAH e para o TEA apenas quando a criança apresenta grau leve. O treino cognitivo tem como objetivo a redução dos déficits de funções executivas  fundamentado em modelos de resolução de problemas.

 

Referências:

American Psychiatric Association. (2014). DSM-5: Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. Artmed Editora.

Bledsoe, J. C., Semrud-Clikeman, M., & Pliszka, S. R. (2010). Response inhibition and academic abilities in typically developing children with attention-deficit-hyperactivity disorder-combined subtype. Archives of clinical neuropsychology, acq048.

Cormier, E. (2008). Attention deficit/hyperactivity disorder: a review and . Journal of pediatric nursing, 23(5), 345-357.

Diamond, A. (2013). Executive functions. Annual review of psychology, 64, 135-168.

Fombonne, E. (2009). Epidemiology of pervasive developmental disorders. Pediatric research, 65(6), 591-598.

Karalunas, S. L., Geurts, H. M., Konrad, K., Bender, S., & Nigg, J. T. (2014). Annual research review: Reaction time variability in ADHD and autism spectrum disorders: Measurement and mechanisms of a proposed trans‐diagnostic phenotype. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 55(6), 685-710.

Lansbergen, M. M., van Dongen-Boomsma, M., Buitelaar, J. K., & Slaats-Willemse, D. (2011). ADHD and EEG-neurofeedback: a double-blind randomized placebo-controlled feasibility study. Journal of neural transmission, 118(2), 275-284.

Pooragha, F., Kafi, S. M., & Sotodeh, S. O. (2013). Comparing response inhibition and flexibility for two components of executive functioning in children with autism spectrum disorder and normal children. Iranian journal of pediatrics, 23(3), 309..

Rommelse, N. N., Franke, B., Geurts, H. M., Hartman, C. A., & Buitelaar, J. K. (2010). Shared heritability of attention-deficit/hyperactivity disorder and autism spectrum disorder. European child & adolescent psychiatry, 19(3), 281-295.

Rubia, K., Cubillo, A., Smith, A. B., Woolley, J., Heyman, I., & Brammer, M. J. (2010). Disorder‐specific dysfunction in right inferior prefrontal cortex during two inhibition tasks in boys with attention‐deficit hyperactivity disorder compared to boys with obsessive–compulsive disorder. Human brain mapping, 31(2), 287-299.

Verté, S., Geurts, H. M., Roeyers, H., Oosterlaan, J., & Sergeant, J. A. (2006). The relationship of working memory, inhibition, and response variability in child psychopathology. Journal of Neuroscience Methods, 151(1), 5-14.

Vries, M., & Geurts, H. M. (2014). Beyond individual differences: are working memory and inhibition informative specifiers within ASD?. Journal of neural transmission, 121(9), 1183-1198.



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